Розпорядник інформації

Головне управління статистики у Полтавській області

Кому

Начальнику Головного управління статистики у Полтавській області

П.І.Б. запитувача (для фізичних осіб)

Організація (для юридичних осіб, об’єднань громадян)

П.І.Б. представника запитувача, посада (для юридичних осіб, об’єднань громадян)

Вид, назва, реквізити чи зміст документа, до якого Ви б хотіли отримати доступ

або

Я б хотів отримати доступ до інформації про …

(Загальний опис інформації)

Прошу надати мені відповідь у визначений законом термін.

Поштою

(Вказати поштову адресу)

Факсом

(Вказати номер факсу)

Електронною поштою

(Вказати E-mail)

В усній формі

(Вказати номер телефону)

Контактний телефон:

Дата запиту                                                               Підпис